Tratamento medicamentoso da doença de Alzheimer

O tratamento da doença de Alzheimer deve ser multidisciplinar, envolvendo os diversos sinais e sintomas da doença e suas peculiaridades de condutas.

O objetivo do tratamento medicamentoso é propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, do comportamento e da realização das atividades da vida diária (ou modificar as manifestações da doença), com um mínimo de efeitos adversos.

Desde a introdução do primeiro inibidor da acetilcolinesterase, os fármacos colinérgicos  donepezila, galantamina e rivastigmina são considerados os de primeira linha, estando todos eles recomendados para o tratamento da doença de Alzheimer leve a moderada.

O fundamento para o uso de fármacos colinérgicos recai no aumento da secreção ou no prolongamento da meia-vida da acetilcolina na fenda sináptica em áreas relevantes do cérebro. É sabido há muitos anos que a degeneração das vias colinérgicas cerebrais desencadeia algumas das manifestações da doença de Alzheimer avançada e, em particular, contribui para os deficits característicos da cognição. Diversas abordagens colinérgicas, como agonistas muscarínicos e nicotínicos e compostos para aumentar a liberação da acetilcolina, foram experimentadas como tratamento para a doença de Alzheimer, mas sem efeitos clínicos úteis. Alguns compostos foram muito efêmeros em seus efeitos terapêuticos, e um problema comum e previsível foi a incidência de efeitos adversos devido à ação colinérgica periférica.

Os inibidores da colinesterase, que retardam a degradação da acetilcolina naturalmente secretada, ofereceram um avanço mais significativo. Para serem úteis, tais fármacos devem cruzar a barreira hematoencefálica; para minimizar os efeitos adversos, devem inibir a degradação da acetilcolina a um menor grau no resto do corpo do que no cérebro. O primeiro dos inibidores a ser comercializado para o tratamento da doença de Alzheimer foi tacrina. Embora tenha se mostrado efetiva em ensaios clínicos, tem uma alta incidência de efeitos adversos potencialmente sérios, tendo já sido superada por fármacos mais novos.

A donepezila, rivastigmina e galantamina têm propriedades farmacológicas levemente diferentes, mas todas inibem a degradação da molécula de acetilcolina, o neurotransmissor classicamente associado à função de memória, por bloquear a enzima acetilcolinesterase. Ao contrário da donepezila, a rivastigmina inibe a butilcolinesterase e a acetilcolinesterase. A galantamina, além de inibir a acetilcolinesterase, tem atividade agonista nicotínica. A significância clínica destas diferenças ainda não foi estabelecida.

A donepezila tem meia-vida mais longa, sendo a administração feita 1 vez ao dia.

A doença de Alzheimer provoca comprometimento cognitivo, do comportamento e das atividades de vida diária, podendo ocasionar estresse ao cuidador. Estas alterações são o alvo do tratamento. O efeito comprovado destes medicamentos é o de modificar as manifestações da doença de Alzheimer.

Tratamento fisioterapêutico da doença de Alzheimer

O tratamento fisioterapêutico pode ser  realizado através da cinesioterapia e hidroterapia associado no padrão respiratório diafragmático. Para função cardiorrespiratória, caminhada todos os dias com acompanhante. Há outros exercícios que podem serem feitos como: Padrão diagonal do Kabat para tronco; Pegar na parte do chão; Frenkel – marcha para frente, para trás, com resistência e o ponto  chave quadril para facilitar o movimento; Andar sobre uma linha; Frenkel – marcha com marcadores colorido no chão, associado a coordenação, equilíbrio cognitivo; Trabalhar cognitivo, coordenação e movimentos finos: o paciente diante de uma mesa com vários objetos, onde o terapeuta mostra os objetos para que o paciente diga o nome; Depois o terapeuta seleciona alguns objetos e pede para que o paciente pegue o objeto com a mão dominante,  realizando movimentos funcionais; Mobilização passiva em todas as articulações; O terapeuta coloca os fantoches na frente do paciente e pede para que ele pegue os mesmos. Para estimular os movimentos, podemos usar vários recursos entre eles, o tapping, gelo, etc.;  

Para pacientes que só conseguem ficar deitados o terapeuta utiliza o método Kabat através dos padrões agonistas e antagonistas primitivos, associados com o tapping e outro estímulo propioceptivo. Esse movimento pode ser realizado com a ajuda de objetos colocados na mão do paciente, estimulando assim o feedback visual. O terapeuta deve dizer para que o paciente flexione e estenda uma perna deslizando o  calcanhar por baixo sobre uma linha reta no colchão; O paciente abduz e aduz o quadril homogeneamente com  o joelho estendido; O paciente na fase final, em decúbito dorsal pode ser colocado na prancha ortostática; Realizar as mobilizações passivas, em todas articulações, na prancha ortostática; Nesse estágio, como fica confinado ao leito, o terapeuta deve colocar o paciente em decúbito lateral e sempre deve trabalhar o padrão extensor já que ele tem  tendência a flexão; No caso do paciente se encontrar espástico e não for funcional, deve se utilizar órteses, usadas de acordo com o estado e situação do paciente.  

Na última fase o paciente deve ser acompanhado por atendimento de fisioterapia respiratória, devido a grande incidência de distúrbios respiratórios como principalmente, pneumonia. 

Efeitos adversos de Rivastigmina no tratamento da doença de Alzheimer

Os efeitos mais comuns são tontura, cefaleia, náusea, vômito, diarreia, anorexia, fadiga, insônia, confusão e dor abdominal. Menos comumente podem ocorrer depressão, ansiedade, sonolência, alucinações, síncope, hipertensão, dispepsia, constipação, flatulência, perda de peso, infecção do trato urinário, fraqueza, tremor, angina, úlcera gástrica ou duodenal e erupções cutâneas.

Os agentes anticolinérgicos podem reduzir seus efeitos. Outras interações significativas não foram observadas.

Rivastigmina deve ser usada com precaução em pacientes com úlcera péptica, história de convulsão, alterações da condução cardíaca e asma.

Efeitos adversos de Galantamina no tratamento da doença de Alzheimer

Os efeitos adversos mais comuns incluem náusea, vômito, diarreia, anorexia, perda de peso, dor abdominal, dispepsia, flatulência, tontura, cefaleia, depressão, fadiga, insônia, sonolência. Menos comuns são infecção do trato urinário, hematúria, incontinência, anemia, tremor, rinite e aumento da fosfatase alcalina. Devem ser monitorizadas as funções renal (creatinina) e hepática (ALT/AST).

Succinilcolina aumenta o bloqueio neuromuscular. Agentes colinérgicos podem apresentar efeitos sinérgicos. Inibidores centrais da acetilcolinesterase podem aumentar o risco de sintomas piramidais relacionados aos antipsicóticos.

Galantamina deve ser usada com cautela em pacientes com atraso da condução cardíaca ou em uso de fármacos que atrasam a condução no nodo AS ou AV, com história de úlcera péptica, convulsão, doenças respiratórias graves e obstrução urinária.

Efeitos adversos de Donepezila no tratamento da doença de Alzheimer

Os efeitos adversos mais comuns são insônia, náusea, vômito, diarreia, anorexia, dispepsia, cãibras musculares, fadiga. Menos comumente podem ocorrer cefaleia, sonolência, tontura, depressão, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequência urinária, síncope, bradicardia, artrite e equimoses.

Como a  donepezila é metabolizada por enzimas hepáticas, a taxa do metabolismo pode ser aumentada por medicamentos que elevam a quantidade destas enzimas, como carbamazepina, dexametasona, fenobarbital, fenitoína e rifampicina. Ao aumentar sua eliminação, estes fármacos podem reduzir os efeitos da  donepezila. 

Cetoconazol mostrou bloquear as enzimas hepáticas que metabolizam donepezila. Desta forma, o uso concomitante de cetoconazol e donepezila pode resultar no aumento das concentrações de  donepezila e, possivelmente, levar à maior ocorrência de efeitos adversos. Quinidina também demonstrou inibir as enzimas que metabolizam donepezilae podem piorar o perfil de efeitos adversos.

Donepezila deve ser usada com cautela em indivíduos com anormalidades supraventriculares da condução cardíaca ou naqueles em uso de fármacos que reduzam significativamente a frequência cardíaca, com história de convulsão de asma ou DPOC e com risco de úlcera.